정신과 진료비 실비보험 청구 가능 여부

정신과 진료비 실비 부담 걱정 끝! 실손보험으로 청구가 가능한 지 사례별로 알려드릴게요.

 

 

정신과 진료비 실비보험 청구 가능 여부

정신과 진료를 받으려고 하는데, 실비보험 청구가 가능한지 궁금하시군요! 실비보험 청구 가능 여부는 크게 가입 시기와 진료 내용에 따라 달라진다고 생각하면 쉬워요.

가입 시기에 따른 청구 가능 여부

2016년 1월 1일 이후에 실비보험에 가입했다면, 정신과 진료라 하더라도 실비보험 청구가 가능해요. 하지만 2016년 이전에 가입한 경우에는 아쉽지만 정신과 진료비는 실비보험으로 보장받을 수 없고, 건강보험 혜택만 받을 수 있다는 점을 기억해 두세요.

 

 

실비보험 청구 가능 여부 확인

실비보험 청구 가능 여부를 확인하기 위해서는 처방전에서 '질병 분류 코드'를 확인해야 합니다. 코드가 아래와 같이 F04-F98에 해당하는 경우 실손보험 청구가 가능합니다.

• F04-F09: 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등
• F20-F29: 조현병, 지속성 망상 장애, 상세불명의 정신병
• F30-F39: 기분장애 (우울 장애, 조증, 양극성 장애, 상세불명의 기분 장애 등)
• F40-F48: 기타 신경성 장애, 스트레스성 장애, 강박 장애, 불안 장애(공황 장애), 공포성 불안 장애
• F90-F98: 소아 및 청소년기의 행동 및 정서 장애 (틱 장애, 행동 장애, 정서 장애, 운동 과다 장애 등)

보다 더 자세한 질병 코드가 궁금하신 분은 KOICD 질병분류 정보센터에서 확인하시기 바랍니다.

그렇지만 2016년 이후 가입자라도 모든 정신과 진료에 대해 실비보험 청구가 가능한 건 아니에요. 국민건강보험(요양)급여 항목에 해당하는 경우에만 실비보험 청구가 가능하다는 점을 꼭 기억하세요!

쉽게 말해서, 정신과 진료라고 해서 무조건 되는 게 아니라, 진료 항목 중에서도 급여 항목에 대해서만 가능하다는 거죠.

병원 진료비 절약 핵심! 건강보험 급여·비급여 구분

예를 들어 불안증 때문에 정신과 진료를 받고 약을 처방받았다고 가정해볼게요. 이 경우 정신과 진료 자체는 급여에 해당되기 때문에 실비보험 청구가 가능해요. 하지만 처방받은 약은 비급여에 해당되기 때문에 실비보험 청구 대상이 아니에요.

 

 

실비보험 청구가 불가능한 정신과 진료 사례

2016년 1월 1일 이전에 실손보험에 가입한 경우

2016년 이전 실손보험 가입자는 정신과 진료비를 실비 처리할 수 없고, 기본 건강보험만 적용받을 수 있습니다

약 처방 없이 상담만 진행한 경우

우울증 자체는 실비보험에서 보장되는 질환이지만, 약 처방 없이 의사와 상담만 진행하면 F코드가 아닌 Z코드로 분류될 수 있습니다. Z코드로 진단된 경우는 실비보험 청구 대상이 아닙니다.

실비보험 청구 불가능한 질병

다음 질환으로 진단된 경우 실비보험 청구를 할 수 없습니다

• 섭식 장애
• 정신지체
• 인격 장애
• 알코올(마약) 사용 장애
• 정신발달 장애
• (비기질성) 수면 장애
• 성 관련 장애

비급여 부분

정신과 진료의 경우에도 실비보험은 급여 부분만 보장하며, 비급여 부분은 보장하지 않습니다. 예를 들어, 불안증으로 정신과 진료 후 약 처방을 받았을 경우 정신과 진료는 요양급여에 해당되어 실비보험 보상이 가능하지만, 처방받은 약은 비급여에 해당되어 보상받을 수 없습니다.

일부 대형 병원의 추가 검사

일부 대형 병원에서는 초진 시 의사 면담 전에 기본적으로 진행하는 '추가 검사'가 있을 수 있으며, 이는 비보험으로 분류되어 실비 처리가 되지 않습니다.

참고

• 실비보험 청구 시에는 의사와 상담 시 미리 실비 청구 계획에 대해 말씀하시면 환자가 최대한 금전적 혜택을 받을 수 있도록 그에 맞는 코드를 부여받을 수 있습니다.
• 정신과 진료 비용 실비 처리를 한다고 해서 보험 갱신이나 보험료 인상 등의 불이익은 없습니다. 2022년 12월부터는 F코드 보험 차별 금지법 개정으로 인해 우울증, 불안증 등으로 F코드를 받았다고 해서 실손보험 가입을 거절당하는 일이 줄어들 것으로 예상됩니다.

실비보험 청구를 계획하고 있다면, 진료 전에 미리 의사에게 이야기하는 것이 좋아요. 환자가 최대한 금전적인 혜택을 받을 수 있도록 의사가 진단 코드 부여를 조정해 줄 수도 있거든요.

그리고 정신과 진료비를 실비보험으로 청구한다고 해서 보험 갱신이나 보험료가 인상되는 등의 불이익은 없으니 안심하세요.

 

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◆사진출처:freepik