건강보험 본인부담금, 초과하면 환급받을 수 있는 본인부담액상한제

건강은 최고의 자산이지만, 때로는 의료비 때문에 걱정이 많으실 텐데요. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 본인부담액상한제, 제대로 알고 활용하셨나요?

 

 

건강보험 본인부담금, 초과하면 환급받을 수 있는 본인부담액상한제

안녕하세요! 오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 '본인부담액상한제'에 대해 자세히 알려드리려고 해요.

본인부담액상한제

이 제도는 국민건강보험법 시행령 제19조에 근거하고 있는데, 쉽게 말해 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄여주기 위한 제도랍니다.

먼저, 이 제도의 핵심은 1년 동안 여러분이 부담한 건강보험 본인부담금이 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분은 건강보험공단에서 대신 내준다는 거예요. 하지만 여기서 주의할 점! 모든 의료비가 다 해당되는 건 아니에요.

상한액은 얼마인가요?

그럼 상한액은 얼마일까요? 이건 여러분의 소득 수준에 따라 달라져요. 건강보험료를 기준으로 소득 분위를 나누는데, 1 분위(저소득)부터 10 분위(고소득)까지 있어요.

연도		연평균 보험료 분위 저소득                              →                                  고소득
		1분위	2-3분위	4-5분위	6-7분위	8분위	9분위	10분위
요양병원일수	120일 미만	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
	120일 초과	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1,050만원

위의 표에서 보듯이 2024년 본인부담상한액 1 분위는 연간 87만 원, 10 분위는 808만원이입니다. 그리고 특이점 하나! 요양병원 입원일수 120일 초과한 경우 상한액이 다르게 적용되는 걸 제공한 표에서 확인할 수 있습니다. 넘게 입원하신 분들은 상한액이 좀 달라요.

요양병원에 120일 초과 입원하는 환자들의 본인부담상한액을 높인 이유는 불필요한 장기입원을 방지하고 의료비 지출을 줄이기 위한 정부의 방침입니다. 보다 자세한 내용은 국민건강보험 홈페이지에서 확인하세요.

 

 

적용 방법

적용 방법은 두 가지예요.

• 첫째, '사전급여'입니다. 한 병원에서 10분위 상한액을 넘게 냈다면, 그 자리에서 초과분은 병원이 공단에 청구해요.
• 둘째, '사후급여'입니다. 여러 병원이나 약국에서 낸 금액을 합쳐서 상한액을 넘었다면, 다음 해 8월 말쯤에 공단에서 여러분 통장으로 초과분을 돌려줍니다.

예를 들어볼까요? 2024년에 여러분이 1 분위(저소득)에 속하고, 여러 병원과 약국에서 총 600만원을 냈다고 해봅시다. 1분위 상한액이 87만 원이니까, 600만 원에서 87만 원을 뺀 513만 원을 2025년 8월쯤에 돌려받게 되는 거죠.

또 다른 예로, 여러분이 7 분위에 속하고 2024년에 한 병원에서 800만원을 냈다고 해볼게요. 800만원에서 7분위 상한액 313만 원만 내고, 나머지 487만 원은 병원이 바로 공단에 청구하게 됩니다.

신청절차

그럼 돌려받으려면 어떻게 해야 할까요? 걱정 마세요. 공단에서 대상자에게 '지급신청서'를 보내줘요. 거기에 진료받은 분의 인적사항과 계좌번호만 써서 공단 지사로 보내면 돼요. 방문, 전화, 팩스, 우편 모두 가능하고, 인터넷으로도 되니 편한 방법 골라하세요.

인터넷으로 하실 분들은 국민건강보험공단 홈페이지에 들어가셔서 자주 찾는 서비스 메뉴에서 '환급 조회 신청'을 클릭해서 진행하시면 됩니다.

혹시 치매나 의식불명 등으로 본인이 신청하기 어려운 경우, 가족이나 다른 분 계좌로도 받을 수 있어요. 단, 이때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 같은 추가 서류가 필요하니, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 가까운 지사에 문의 후 신청하세요.

 

 

주의할 점

마지막으로, 주의할 점! 고의나 중대한 과실로 사고가 나서 받은 진료, 제삼자 때문에 받은 진료, 보험료 체납 후 받은 진료 등은 이 제도에서 제외됩니다. 또, 병원이 실수로 잘못 청구했거나, 국가나 지자체 지원과 중복돼서 초과 지급받은 경우 돌려줘야 할 수도 있으니 주의하세요.

건강이 최고의 자산이지만, 때로는 의료비 때문에 걱정이 많으시죠. 본인부담액상한제를 잘 활용하시면 그런 부담을 많이 덜 수 있어요. 소득 수준에 따라, 또 병원 종류나 입원 기간에 따라 세부 사항이 다르니, 꼭 자세히 알아보세요.

마지막으로 드리는 팁! 매년 초에 국민건강보험공단 홈페이지를 확인해서 그해의 상한액을 미리 알아두세요. 그리고 병원비 영수증은 잘 모아두셨다가, 다음 해 8월에 사후급여 신청하는 걸 잊지 마세요.

건강 관리 잘하시고, 필요하면 이 제도 꼭 이용해 보세요!

 

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※사진출처:freepik