보험금청구가 인정되는 기준과 실손의료보험 상품 비교

economic storytelling 2023. 6. 22.

같은 질병이지만 치료방법이 달라서 두 개의 병원에서 치료를 받았는데, 왜 한 곳만 보험금청구가 인정되는지에 대해 알아보세요. 실손의료보험에 대한 핵심정보와 실손의료보험 상품을 참고해 보세요.

보험금청구가 인정되는 기준과 실손의료보험 상품 비교

두 개의 병원에서 받은 치료내역과 진단서 등을 비교해 보세요.

같은 질병이라도 치료방법에 따라 보험금청구가 인정되는지 여부가 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 한 병원에서는 정형외과에서 골절수술을 받았고, 다른 병원에서는 한방병원에서 침치료를 받았다면, 골절수술은 건강보험이 적용되는 의료행위이므로 실손보험금 청구가 가능하지만, 침치료는 건강보험이 적용되지 않는 의료행위이므로 실손보험금 청구가 불가능할 수 있습니다.

보험금청구가 인정되는 기준은 무엇일까요?

보험회사마다 다를 수 있지만, 일반적으로 보험회사는 ☞보험인정기준을 따라 의료행위, 약제, 치료재료에 대해 건강보험, 자동차보험을 적용받을 수 있는지 여부를 판단합니다. 보험인정기준은 보험업법, 건강보험법, 자동차보험법 등의 법령과 관련 규정에 근거하여 정해집니다.

따라서, 보험회사의 홈페이지나 고객센터를 통해 보험인정기준을 확인하고, 두 개의 병원에서 받은 치료방법이 그 기준에 부합하는지 확인해야 합니다.

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보험금청구를 할 때 필요한 서류와 절차는 무엇일까요?

보험금청구를 할 때는 각 보험회사의 청구서류의 종류와 양식을 준수해야 합니다. 보험회사마다 청구서류가 다를 수 있으므로, 각 보험회사의 홈페이지나 고객센터를 통해 안내를 받아야 합니다.

예를 들어, AIA생명에서는 실손의료비 보험금 청구 시 [보험금 청구서] 및 [보험금 청구를 위한 개인 (신용) 정보처리동의서]의 미작성 및 기재 누락 사항 발생 시, 보험금 청구 접수 자체가 불가능하다고 안내하고 있습니다.

또한, 보험금청구를 할 때는 각 보험회사의 절차를 따라야 합니다. 일반적으로 보험금청구 절차는 다음과 같습니다.

첫째, 보험금청구 신고를 합니다. 온라인, 전화, 방문 등의 방법으로 신고할 수 있습니다.
둘째, 보험금청구 서류를 제출합니다. 필요한 서류는 각 보험회사마다 다르므로, 안내를 받아 제출합니다.
셋째, 손해사정을 받습니다. 보험회사가 손해사정사를 선임하여 손해사정을 진행합니다.
넷째, 보험금 지급 여부와 금액을 통보받습니다. 손해사정 결과에 따라 보험금 지급 여부와 금액을 통보받습니다.
다섯째, 보험금을 수령합니다. 통보받은 금액을 피보험자 본인 명의의 통장으로 입금받습니다.

보험회사가 손해사정사를 선임하거나 보험금청구를 거절하거나 감액하는 경우는 어떻게 해야 하나요?

보험회사가 손해사정사를 선임하거나 보험금청구를 거절하거나 감액하는 경우에는 그 이유를 상세하게 설명하고, 이에 대한 이의제기 방법을 안내해야 합니다.

손해사정사는 보험회사의 지시를 받아 손해사정을 수행하며, 보험인정기준과 보험약관을 적용하여 보험금의 산정액을 결정합니다. 그리고 손해사정사는 보험계약자 등에게 손해사정결과를 통보하고, 이의가 있을 경우에는 그 이유를 설명해야 합니다.

보험계약자 등은 보험회사의 결정에 불만이 있을 경우에는 재심사, 중재, 소송 등의 방법으로 이의제기를 할 수 있습니다.

재심사는 보험회사 내부에서 실시하는 절차로, 보험회사는 재심사 결과를 30일 이내에 통보해야 합니다. 재심사를 요청하려면, 보험회사에 서면으로 신청하면 됩니다. 재심사 신청서 양식은 각 보험회사의 홈페이지나 고객센터에서 받을 수 있습니다.
중재는 금융감독원에서 운영하는 공정한 분쟁조정제도로, 중재위원회가 중재결정을 내리면, 보험회사와 보험계약자 등은 그 결정을 준수해야 합니다. 중재를 신청하려면, 금융감독원에 서면으로 신청하면 됩니다. 중재 신청서 양식은 ☞금융감독원의 홈페이지에서 받을 수 있습니다.
소송은 법적인 분쟁해결방법으로, 법원이 판결을 내리면, 그 판결은 법적 효력이 있습니다. 소송을 제기하려면, 법원에 서면으로 청구하면 됩니다. 소송 청구서 양식은 법원의 홈페이지에서 받을 수 있습니다.